Behandlung von Wechseljahrsbeschwerden unter Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten

Verschiedene Beschwerdebilder sind u.a. für die Zeit der Wechseljahre typisch:

  • vegetative Beschwerden wie Hitzewellen, Schwitzen
  • psychische Beschwerden wie depressive Verstimmungen, Reizbarkeit, Schlaflosigkeit
  • es kann zu verändertem bzw. auch verstärkter Monatsblutung kommen durch vermehrt auftretende Zyklen ohne Eisprung, durch eine Verminderung des Gelbkörperhormons, durch Muskelknoten in der Gebärmutter (Myome) u.a.
  • durch besonders starke Blutungen kann es besonders unter Einnahme eines Gerinnungshemmers zu sekundären Erkrankungen und Beschwerden kommen wie zum Bespiel einem Eisen- bzw. Vitamin B12-Mangels mit Müdigkeit, Infektanfälligkeit und Haarausfall
  • durch Ausbleiben der Östrogenbildung vermehrt sich das Risiko für Gefäßablagerung (Arteriosklerose)
  • durch Ausbleiben der Östrogenwirkung sinkt die Knochendichte, es kann bei hierzu veranlagten Frauen zur Osteoporose kommen. Vor Jahren wurde einmal diskutiert, ob eine langdauernde Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten eine einmal bestehende Osteoporoseneigung verstärken kann, die Daten sind aber uneinheitlich.

Ist eine Verstärkung der Monatsblutung natürlicherweise auf die Wechseljahre zurückzuführen oder liegt hier ein Problem mit dem Gerinnungshemmer vor? Dies werden sich schon viele Frauen unter Therapie mit Gerinnungshemmern gefragt haben.

Gerinnungshemmer in den Wechseljahren?

Die Wechseljahre können also insbesondere für Frauen, welche Gerinnungshemmer einnehmen, zu besonderen Schwierigkeiten führen bzw. die „üblichen Wechseljahrsbeschwerden“ können hier verstärkt zu Tage treten. Zudem gehen immer wieder Gerüchte herum, für Frauen unter Einnahme von Gerinnungshemmern seien hormonelle oder auch andere Therapien der Wechseljahrsbeschwerden unmöglich.

Risiko der Hormonersatztherapie in Tablettenform erhöht

Über viele Jahre wurden bei Wechseljahrsbeschwerden gerne sogenannte kombinierte Hormontabletten verordnet, bestehend aus einem Östrogen und einem Gelbkörperhormon (sog. orale HRT). Durch aktuelle Studien weiss man aber mittlerweile, dass dies Form der Therapie alles andere als risikolos ist. Es konnte u.a. gezeigt werden, dass unter dieser Art der kombierten Hormonersatztherapie in Tablettenform das Risiko für Thrombosen, Herzinfarkt und Schlaganfälle als auch für bestimmte Krebs-Arten (v.a. Brust- und Gebärmutterkrebs) erhöht ist.

Östrogene über die Haut applizieren

Gleichzeitig konnte gezeigt werden, dass für die Anwendung von Östrogenen, welche über die Haut appliziert werden (transdermale HRT), diese Risiken nicht gelten, da die Östrogene über die Haut völlig anders verstoffwechselt werden und zum Beispiel im Gegensatz zu einer oralen HRT die Blutgerinnung überhaupt nicht aktivieren. Bei Frauen, die ihre Gebärmutter noch haben, muss immer zusätzlich zum Östrogen ein Gelbkörperhormon zugegeben werden, um kein erhöhtes Risiko für Gebärmutterkrebs heraufzubeschwören. Die zusätzliche Gabe des Gelbkörperhormons ist ebenfalls über die Haut, aber auch in Tablettenform möglich, ohne das Risiko für Gefäßverschlüsse zu erhöhen. Diese transdermale HRT ist also auch für Frauen risikolos möglich, welche Marcumar einnehmen und/oder bereits Thrombosen, Herzinfarkt oder Schlaganfall gehabt haben!

Wie Wechseljahrsbeschwerden behandeln?

Folgende Behandlungen bieten sich daher heute bei den typischen Wechseljahrsbeschwerden für Patientinnen, die Vitamin-K-Antagonisten nehmen, an:

1.  Osteoporose

Mittel der ersten Wahl zur Vorbeugung und Behandlung einer Osteoporose sind heute nicht mehr die Östrogene. Vielmehr werden heute direkte knochenstärkende Mittel als erste Wahl eingesetzt. Diese sind im Wesentlichen sog. Bisphosphonate, Parathormonderivate, Vitamin D und Calcium. Nur in Ausnahmefällen muss auf die Gabe von Östrogenen zurückgegriffen werden, dann aber bitte nur in transdermaler Form.

2.  Hitzewallungen, Schwitzen

Hier gelten die transdermalen Östrogenpräparate als das Mittel der Wahl, je nach Patientin  in Kombination mit Gelbkörperhormon oder ohne (s.o.).

Außerdem konnte gezeigt werden, dass einige nichthormonelle Medikamente dämpfend auf Hitzewallungen wirken. Es sind dies das Migränemittel Gapapentin, Antidepressiva vom SSRI-Typ sowie Clonidin. Alle diese Mittel sind verschreibungspflichtig.

Zudem sind einige pflanzliche Präparate auf dem Markt (z. B. Traubensilberkerze = Cimicifuga, Sojapräparate, Rotklee (Trifolium pratense) oder Mönchspfeffer = Agnus castus). Für alle diese Präparate ist keine eindeutige Wirksamkeit bzgl. Hitzewallungen belegt. Zudem ist zumindest für das Cimicifuga-Präparat (Remifemin®) eine mögliche Interaktion mit dem INR-Wert beschrieben. Dieses Mittel ist für diese Patientinnen daher sicher nicht bevorzugt anzuwenden, im Falle der Anwendung ist eine sehr regelmässige INR-Kontrolle mind. wöchentlich in der Anfangsphase zu empfehlen.

3.  Psychische Beschwerden: depressive Verstimmung, Reizbarkeit, Schlaflosigkeit

Hier hat sich die Anwendung von Johanniskraut (Inhaltsstoff Hyperforin) als hilfreich erwiesen. Tatsächlich interagiert auch dieses Mittel aber mit der Verstoffwechselung von Vitamin-K-Antagonisten und kann so zu einem Abfall der Plasmakonzentration von Marcumar führen bzw. also zu einem abfallenden INR-Wert. Dieser Effekt ist abhängig von der Dosis des Johanniskrauts und daher im Einzelfall schwer vorhersagbar. Wenn dieses Medikament bei Marcumarpatientinnen angewandt wird, sind auf jeden Fall anfangs 2 x wöchentlich INR-Kontrollen notwendig, um ggf. die Marcumardosis zu erhöhen, analog gilt dies natürlich für das Absetzen des Johanniskrautes mit einer evtl. notwendigen Verminderung der Marcumardosis.

Zudem können auch Antidepressiva vom SSRI-Typ (s.o.) vorübergehend hilfreich sein.

4.  Verstärkte Blutungen

Hier muss zuerst eine körperliche Untersuchung beim Gynäkologen sowie eine Ultraschalluntersuchung der genitalen Organe erfolgen. Häufig wird zudem noch ein Hormonstatus durchgeführt. Hiermit kann eine Ursachenforschung (organische Ursachen (z.B. Tumor), Myome vs. hormonelle Probleme) betrieben werden.

Im Falle der Notwendigkeit einer Östrogentherapie sollte auch hier falls möglich auf die transdermale Gabe zurückgegriffen werden. Zudem sind auch operative Eingriffe denkbar. Hier muss nicht immer gleich die ganze Gebärmutter operativ entfernt werden, auch eine Stilllegung der Gebärmutterschleimhaut = Endometriumablation, ein sehr kleiner chirurgischer Eingriff, der wesentlich schonender ist als die Gebärmutterentfernung, kann bei vielen Patientinnen in Frage kommen. Auch die Einlage einer hormonhaltige Spirale (Mirena ®, enthält nur ein Gelbkörperhormon und damit bzgl. Gefäßverschlüssen ungefährlich), welche die Aktivität der Gebärmutterschleimhaut bei den meisten Frauen komplett stilllegt, hilft vielen Marcumar-Patientinnen diesbezüglich weiter.

Zudem sollte, wie bereits erwähnt, auf erworben Eisen- und Vitamin-B12-Mangelzustände bei stark menstruierenden Frauen geachtet werden und diese falls nötig zugeführt werden in Tablettenform oder per Infusion. Dies ist umso wichtiger, da schon alleine eine Blutarmut z.B. durch Eisenmangel (sog. Anämie) selbst zu einer verlängerten Blutungszeit und damit wieder zu verstärktem Blutverlust führt. Dieser Prozess verstärkt sich also selbst. Daher muss auf einen normwertigen roten Blutfarbstoff (Hämoglobin) unbedingt geachtet werden!

5.  Trockenheit der Schleimhäute

Hier bietet sich die Anwendung von östrogenhaltigen Salben oder Gelen für den Intimbereich an, ggf. als Zäpfchen zu verwenden. Diese Präparate sind ebenfalls nicht mit einem erhöhten Risiko für Herzinfarkte/Schlaganfälle oder Thrombosen vergesellschaftet.

Dr. med. Hannelore Rott, Fachärztin für Transfusionsmedizin, Juli 2010